Amigos de Behavioral Economics Blog, esta semana presentamos el artículo “Behavioral economics—A framework for donor organ decision- making in pediatric heart transplantation” de Butler, A.; Chapman, G.; Johnson, J. N.; Amodeo, A.; Böhmer, J.; Camino, M.; Davies, R. R.; Dipchand, A. I.; Godown, J.; Miera, O.; Pérez-Blanco, A.; Rosenthal, D. N.; Zangwill, S. y Kirk, R. (2019), en el cual se analiza la relación entre economía conductual y la psicología de la toma de decisiones sobre el trasplante de corazón infantil.
Aunque la medicina de trasplantes proporciona intervenciones que salvan la vida, la disponibilidad de órganos de donantes representa la principal limitación para el éxito. La tasa de descarte de órganos es particularmente pronunciada en el ámbito del trasplante de corazón pediátrico: el 44% de los corazones de donantes disponibles se descartan en los Estados Unidos. Pero ¿por qué se producen estos descartes?
Centrándonos específicamente en los corazones pediátricos, pueden encontrarse posibles explicaciones utilizando la economía conductual y la psicología de la toma de decisiones.
En 2018 los autores realizaron una búsqueda bibliográfica sistemática, identificando palabras clave y realizando cinco búsquedas separadas utilizando la base de datos PubMed. Se asignó un par de autores a cada una de las siguientes categorías: factores de asignación, factores programáticos, supervisión regulatoria, enfoques globales y economía del comportamiento y la psicología de la toma de decisiones. Además, un bibliotecario de referencia médica ayudó con el proceso de búsqueda.
Varios principios de la economía conductual y la psicología de la decisión pueden contribuir a nuestra comprensión de cómo los criterios regulatorios afectan a las decisiones de selección de donantes. Aquí, describimos tres fenómenos conductuales clave relacionados con los resultados.
Por un lado, los tomadores de decisiones racionales responderán a los incentivos y, en consecuencia, el comportamiento a menudo sigue la estructura de recompensa. Debido a que los programas de trasplantes se evalúan en función de sus tasas de éxito, la economía y la psicología predecirían que los programas participarán en estrategias que maximicen las tasas de éxito de trasplantes, incluso a expensas de otros resultados, como la tasa de descarte de donantes o el tiempo en la lista de espera.
La economía conductual sugiere que los centros pueden estar más preocupados por el éxito del trasplante que por estos otros factores. Específicamente, los individuos tienden a juzgar las comisiones dañinas como peores que las omisiones,incluso cuando la severidad del resultado, la información y la intención del actor son iguales en ambos. Esto puede deberse a que no se considera que las omisiones perjudiciales causen el resultado, pero sí las comisiones o acciones. Esto es lo que se puede llamar sesgo de omisión.
La investigación de decisiones distingue, a su vez, entre una buena decisión y un buen resultado. Es más probable que las buenas decisiones conduzcan a buenos resultados que a malas decisiones. Por tanto, los resultados proporcionan un indicador de calidad de la decisión cuando se desconoce el proceso de decisión. Sin embargo, pueden verse afectados por factores distintos de la calidad de la decisión, como la suerte o la variación aleatoria. En consecuencia, las buenas decisiones también pueden conllevar malos resultados.
Por lo tanto, las medidas de responsabilidad basadas en resultados, como los criterios regulatorios actuales, pueden sobreinterpretar la variación en los resultados. Una pequeña cantidad de eventos de mortalidad por trasplante puede simplemente reflejar el riesgo e incertidumbre que conllevan las decisiones bien razonadas de proceder con la cirugía. Esto implica utilizar un proceso de decisión subóptimo en algunos casos. El problema se agrava en entornos que tienen un bajo volumen de procedimientos y un pequeño número de eventos, los cuales aumentan la importancia de la variación aleatoria. El trasplante de corazón pediátrico se caracteriza por estos dos rasgos. Esto se corresponde con el sesgo de resultado.
Los principios de la economía conductual sugieren que muchos factores se ven afectados por procesos de decisión sistemáticos. Estos pueden contribuir a la utilización ineficaz de los donantes de corazón pediátricos. Así, los sistemas de asignación actuales y la variación programática en las prácticas de selección de donantes poseen sesgos y limitaciones que debemos mencionar.
La tendencia a disminuir los donantes marginales se puede explicar en términos de aversión al riesgo. Aceptar un corazón conlleva un riesgo agudo de un evento de mortalidad por trasplante. En comparación, el riesgo de muerte en lista de espera que implica el deterioro de un corazón es más crónico. Los centros más pequeños tendrían razones para ser más reacios al riesgo que los grandes. Un solo evento de mortalidad tiene un efecto mayor en las estadísticas de éxito para un pequeño número de pacientes que para un gran número.
En los Estados Unidos, los proveedores pueden ver las decisiones tomadas por otros centros a los que ya se les ha ofrecido un órgano de un donante en particular, incluido el motivo por el cual tomaron esa decisión. Así, los centros pueden tender a imitar la decisión de declinar del primer centro incluso frente a un órgano que de otro modo sería aceptable. El sistema de asignación utilizado en España, sin embargo, emplea un protocolo que desalienta las cascadas de información. Existen ramificaciones para rechazar un órgano de un donante que es aceptado por otro programa.
Por ejemplo, si un equipo rechaza una oferta de corazón y el siguiente equipo de la lista realiza el trasplante, el primero será degradado a la última posición de prioridad para el próximo donante disponible. Las únicas razones aceptadas para no degradar al equipo son la incompatibilidad de tamaño del receptor del donante, si el equipo está realizando otro trasplante en ese momento o si el receptor en cuestión figura en el estado más alto. De esta forma, se incentiva a los equipos a cumplir con los criterios de consenso, y todos deben tener en cuenta a los donantes marginales.
Finalmente, la forma en que los centros hacen una compensación entre el tiempo de espera y la tasa de éxito del trasplante puede depender de la información que se presenta para la evaluación y cómo se presenta esa información.
Así pues, comprender estos factores puede llevar a estrategias para aumentar el acceso a órganos de trasplante escasos y disminuir el tiempo de espera, mientras se continúa fomentando el éxito del trasplante.
La opción de rechazar un órgano podría presentarse como una opción activa con consecuencias en lugar de una opción pasiva para elegir. Si los órganos se declinan debido a la aversión al riesgo, las estrategias de presentación de información podrían aclarar los riesgos que implica mantener a un paciente en la lista de espera.
Los efectos de la cascada de información podrían reducirse si los programas no fueran informados sobre los anteriores que habían rechazado un órgano. Por último, el efecto de la presentación de la información podría aprovecharse si las estadísticas del programa se presentaran estratificadas por nivel de riesgo del donante, de manera que los programas que aceptan un gran número de donantes marginales.
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